یکی از مزایای بیمه‌های تأمین‌اجتماعی این است که فرد چه در زمان اشتغال و چه در زمان پیری، از کارافتادگی یا بیماری، بدون حقوق یا مستمری نباشد. چرا که انسان با افزایش سن، به تدریج توانایی‌های خود را از دست می‌دهد و ضعف بر او عارض می‌شود. بدیهی است؛ در زمانی که شخص نمی‌تواند کار […]
یکی از مزایای بیمه‌های تأمین‌اجتماعی این است که فرد چه در زمان اشتغال و چه در زمان پیری، از کارافتادگی یا بیماری، بدون حقوق یا مستمری نباشد. چرا که انسان با افزایش سن، به تدریج توانایی‌های خود را از دست می‌دهد و ضعف بر او عارض می‌شود. بدیهی است؛ در زمانی که شخص نمی‌تواند کار کند و درآمدی داشته باشد، نباید به زندگی او لطمه وارد شود و باید مستمری مکفی به او پرداخت شود. این امر در زمان بیماری هم صدق می‌کند. شخصی که به دلایل موقتی، بیمار می‌شود و باید استراحت کند، نباید دغدغه معاش داشته باشد. یکی از مزایای تأمین‌اجتماعی وجوهی است که به فرد در زمان بیماری پرداخت می‌شود. در کشور ما به این وجوه غرامت دستمزد گفته می‌شود. در کشورهای دیگر به این مبلغ غرامت دستمزد ایام بیماری یا حقوق ایام بیماری sick pay) or (Sick leave گفته می‌شود یعنی مبلغی که کارفرما در زمانی که مستخدم بیمار است به او پرداخت می‌کند تا امورات او بگذرد. این موضوع در بسیاری از نظام‌های تأمین‌اجتماعی دنیا مورد تأکید بوده و در قوانین مربوط به تأمین‌اجتماعی این کشور‌ها مقرراتی درخصوص شرایط و نحوه پرداخت این وجوه پیش‌بینی شده است. برای مثال در انگلستان تا ۲۸ هفته این غرامت قابل پرداخت است و از روز چهارم بیماری باید پرداخت شود. در برخی ایالات آمریکا مستخدم به‌ازای هر ۴۰ ساعت می‌تواند یک ساعت غرامت بیماری دریافت کند. در آلمان اگر کارگر بیمار شود، در صورتی که او چهار هفته قبل به‌طور مداوم مشغول به کار بوده باشد و بیمار شود، کارفرما باید حداکثر تا شش هفته به او دستمزد پرداخت کند. در اسپانیا اگر فرد بیش از چهار روز از مرخصی استعلاجی استفاده کند، می‌تواند غرامت دریافت کند. در این حالت فرد تا ۲۰ روز بیماری ۶۰ درصد حقوق خود را دریافت می‌کند و اگر بیماری بیش از ۲۰ روز طول بکشد، تأمین‌اجتماعی ۷۵ درصد از حقوق را پرداخت خواهد کرد. در ایتالیا سه روز اول روزهای انتظار هستند که حقوق آن باید به‌طور کامل پرداخت شود اما از روز چهارم تا بیستم بیماری حدوداً میانگین ۵۰ درصد دستمزد روزانه پرداخت می‌شود این مبلغ بین روزهای ۲۱ و ۱۸۰ تا ۶۶ درصد افزایش می‌یابد. در واقع در ایتالیا این مستمری حداکثر تا ۱۸۰ روز قابل پرداخت است. در نظام تأمین کشور ما، بند ۹ ماده ۲ قانون تأمین‌اجتماعی، غرامت دستمزد را این‌گونه تعریف کرده است: «غرامت دستمزد به وجوهی اطلاق می‌شود که در ایام بارداری بیماری و عدم توانایی موقت، اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به جای مزد یا حقوق به بیمهشده پرداخت می‌شود.» قانون‌گذار در این قانون فرد بیمهشده را در زمان بیماری به نحوی که قادر بر کار کردن نباشد، مستحق دریافت مبلغی تحت عنوان غرامت دستمزد نموده است. شعب دیوان عدالت اداری نیز پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری کارگر در صورتی که به موجب مقررات دیگر برعهده کارفرما نباشد، را از تکالیف سازمان تأمین‌اجتماعی تلقی کرده و نسبت به محکومیت این سازمان رأی صار نموده‌اند. البته باید توجه داشت که این وجوه صرفاً برای بیماری خود بیمهشده بوده و در صورتی که بستگان درجه یک او بیمار شوند، نمی‌تواند از این وجوه بهره‌مند شود. اما پرسش این است که این غرامت تحت چه شرایطی به بیمهشده پرداخت می‌شود و آیا اساساً در بیمه‌های اختیاری این غرامت قابل پرداخت است. صدور یک رأی جدید از هیئت تخصصی کار، بیمه و تأمین‌اجتماعی دیوان عدالت اداری، سبب شد کنکاش بیشتری درباره این موضوع داشته باشیم. در ادامه ضمن ارائه گزارش این پرونده، توضیحات تکمیلی برای خوانندگان گرامی روزنامه مناقصه‌مزایده ارائه خواهد شد. گزارش پرونده: هیئت تخصصی کار، بیمه و تأمین‌اجتماعی شماره پرونده: ۰۲۰۰۰۳۶ شماره دادنامه سیلور: ۱۴۰۲۳۱۳۹۰۰۰۱۷۳۷۹۴۴ تاریخ: ۰۸/۰۷/۱۴۰۲ شاکی: خانم ر.الف. طرف شکایت: سازمان تأمین‌اجتماعی موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره ۱۲۸۳/۹۹/۵۰۱۰ مورخ ۴/۴/۱۳۹۹ شاکی دادخواستی به طرفیت سازمان تأمین‌اجتماعی به خواسته ابطال بخشنامه فوق به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیئت عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر می‌باشد: ادارات کل بیمه‌ای استان‌ها موضوع: غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری درخصوص بیمه‌های توافقی با سلام احتراماً؛ به آگاهی می‌رساند: با عنایت به تعریف غرامت دستمزد در بند ۹ ماده ۲ قانون تأمین‌اجتماعی که مقرر می‌دارد: «غرامت دستمزد به وجوهی اطلاق می‌شود که در ایام بارداری، بیماری و عدم توانایی موقت اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به جای مزد یا حقوق به بیمهشده پرداخت می‌شود» و با توجه به اینکه بیمه‌شدگان توافقی، فاقد رابطه مزد بگیری با کارفرمای مجازی می‌باشند، لذا پرداخت غرامت دستمزد به این گروه از بیمه‌شدگان فاقد موضوعیت می‌باشد که این موضوع طی دادنامه شماره ۱۰۶۳۶ مورخ ۲۷/۹/۱۳۹۸ هیئت تخصصی بیمه، کار و تأمین‌اجتماعی دیوان عدالت اداری نیز مورد تأیید قرار گرفته است. علی‌ایحال، از آنجا که طبق اطلاعات واصله مشاهده می‌گردد، بعضاً غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری به بیمه‌شدگان مذکور (به‌عنوان نمونه، بیمه انجمن صنفی نمایندگان بیمه ایران) پرداخت گردیده، بنابراین ضروریست موضوع توسط شعب ذی‌ربط مورد بررسی و درخصوص استرداد مبالغ پرداختی و حذف سوابق مربوطه ناشی از پرداخت غرامت دستمزد به گروه‌های مشمول بخشنامه تلخیص شماره ۲۱ امور بیمه‌شدگان (تلخیص، تجمیع و تنقیح ضوابط و بخشنامه‌های بیمه‌های توافقی به شماره ۲۰۹۵/۹۹/۱۰۰۰ مورخ ۱۹/۳/۱۳۹۹) اقدام لازم معمول و نتیجه را به این اداره کل اعلام نمایند. مدیر کل امور بیمه‌شدگان
دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت: ریاست محترم دیوان عدالت اداری با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند که اینجانب ر.الف. دارای کد نمایندگی بیمه ایران در شهرستان بجنورد، لیست بیمه ایام کارکرد خود را به استناد ماده ۷ قانون تأمین‌اجتماعی و در اجرای بند ۶ نهصد و هشتمین جلسه هیئت مدیره مورخ ۲۶/۱۲/۱۳۸۵ که اعضای انجمن صنفی نمایندگان بیمه ایران را از تاریخ ۱/۳/۱۳۸۶ مشمول مقررات تأمین‌اجتماعی دانسته، از طریق انجمن صنفی نمایندگان بیمه ایران، واریز نموده‌ام. از آنجایی که براساس بند ۱۰ بخشنامه مورد اشاره، کلیه حمایت‌های مقرر در ماده ۳ قانون تأمین‌اجتماعی از جمله استفاده از غرامت دستمزد ایام بیماری و مرخصی زایمان، با رعایت/سایر مواد و تغییرات بعدی آن در مورد این گروه از بیمه‌شدگان نمایندگان بیمه ایران نیز برقرار خواهد شد. با عنایت به توضیحات صدرالبیان و اینکه بنده، به دلیل بیماری و باردار بودن در خواست استفاده از کمک هزینه بارداری نموده که مورد موافقت قرار گرفت و در مدت ایام بارداری و بیماری هم مقرری به اینجانب پرداخت شده و هم سابقه منظور شده است. اکنون پس از گذشت چند سال، سازمان تأمین‌اجتماعی به استناد دادنامه شماره ۱۰۶۳۶ مورخ ۲۷/۹/۱۳۹۸ هیئت تخصصی بیمه، کار و تأمین‌اجتماعی دیوان عدالت اداری و بند ۱۲ بخشنامه تلخیص شماره ۲۱ امور بیمه‌شدگان (تلخیص، تجمیع و تنقیح ضوابط و بخشنامه‌های بیمه‌های توافقی به شماره ۲۰۹۵/۹۹/۱۰۰۰ مورخ ۱۹/۳/۱۳۹۹درخصوص مستثنی بودن بند (ج) ماده ۳ قانون تأمین‌اجتماعی، تحت عنوان غرامت دستمزد از کمک هزینه بارداری موضوع بند (ب) ماده ۳ قانون تأمین‌اجتماعی لزوم استرداد مبالغ پرداختی را به صورت مکتوب اعلام نموده است. ولیکن با توجه به اینکه ایام بیماری اینجانب که در تاریخ ۲۲/۱۲/۱۳۹۲ و ۲۷/۱۱/۱۳۹۴ ایام مرخصی زایمان و همچنین ۶/۱۱/۱۳۹۷ مرخصی ایام بیماری بوده و طبق موارد فوق که خود نشانگر این موضوع بوده تمامی ایام مرخصی اینجانب قبل از صدور بخشنامه مربوطه که در تاریخ ۴/۴/۱۳۹۹ بوده و با توجه به اینکه در ایام مرخصی بنده بخشنامه مذکور موجود نبوده و اینجانب به موجب قانون صحیح ایام مرخصی را طی نموده و اینکه تمامی موارد براساس متن صریح قانون تأمین‌اجتماعی و قوانین مرخصی ایام زایمان و غرامت ایام بیماری صورت گرفته است. فلذا با توجه به اینکه بخشنامه و مواد قانونی عطف به ماسبق نمی‌گردند اینجانب خواستار ابطال بخشنامه مذکور و همچنین ابطال مفاد دادنامه شماره ۰۱/۹۹/۱۸۸۸۱ صادره در تاریخ ۳/۹/۱۳۹۹ می‌باشم. در پاسخ به شکایت مذکور، مدیر کل امور حقوقی و قوانین سازمان تأمین‌اجتماعی به موجب لایحه شماره ۸۶۳۰/۱۴۰۱/۷۱۰۰ مورخ ۲۷/۱۲/۱۴۰۱ به‌طور خلاصه توضیح داده است که: ایرادات شکلی وارد بر دادخواست: ۱- نظر به اینکه شکایت مشابهی با خواسته مطروحه قبلاً در هیئت عمومی دیوان عدالت اداری مطرح و در نهایت هیئت تخصصی بیمه، کار و تأمین‌اجتماعی طی دادنامه شماره ۹۸۰۹۹۷۰۹۰۶۰۱۰۶۳۶ مورخ ۲۷/۹/۱۳۹۸ نسبت به تأیید اقدامات سازمان مبادرت نموده است. بنابراین موضوع از اعتبار قضیه محکوم بها برخوردار بوده و مطابق ماده ۸۵ قانون دیوان عدالت اداری موجبی جهت رسیدگی مجدد آن وجود ندارد، لذا رد شکایت مورد استدعاست. ۲- به موجب بند (پ) ماده ۸۰ قانون دیوان عدالت اداری ضرورت دارد شاکی ماده قانونی یا حکم شرعی که بخشنامه معترض‌عنه با آن مغایرت دارد را ذکر نماید، در حالی که شاکی تقاضای ابطال بخشنامه ۱۲۸۳/۹۹/۵۰۱۰ مورخ ۴/۴/۱۳۹۹ درخصوص غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری درخصوص بیمه‌های توافقی را نموده است بدون اینکه قانون مورد نظر خود را ارائه نموده باشد. مستند قانونی صدور بخشنامه معترض‌عنه: ۱- تبعیت بیمه‌های توافقی از جمله بیمه اعضای انجمن صنفی نمایندگان بیمه ایران موضوع بخشنامه معترض‌عنه از بیمه‌های حرف و مشاغل آزاد، ضمن اینکه مفاد توافقنامه و شرایط قرارداد بر آنها حاکم است. ۲- نص صریح مواد ۲، ۴، ۲۹، ۵۹، ۶۳ و ۶۴ قانون تأمین‌اجتماعی، موارد شمول دریافت غرامت دستمزد و کمک بارداری و شرایط آن را تعیین نموده است که مشتمل بر وجود رابطه مزدبگیری و تبعیت اقتصادی بیمهشده از کارفرما، اشتغال بیمهشده پیش از بیماری، عدم اشتغال به سبب حدوث بیماری و فقد تکلیف کارفرکا به پرداخت حقوق بیمهشده در ایام بیماری و بارداری می‌باشد، ضمن اینکه مبنای محاسبه غرامت دستمزد آخرین حقوق بیمهشده است. ۳- دادنامه‌های صادره از هیئت عمومی درخصوص موضوع مطروحه از جمله دادنامه ۱۹ مورخ ۶/۲/۱۳۸۹، ۱۹۱ مورخ ۲۸/۳/۱۳۹۴ و ۱۶۹ مورخ ۱۳/۳/۱۳۹۲ و دادنامه‌های شماره ۱۳۴ مورخ ۱۲/۸/۱۳۹۵ و ۱۰۶۳۶ مورخ ۲۷/۹/۱۳۹۸ هیئت تخصصی کار، بیمه و تأمین‌اجتماعی تماماً اقدامات و عملکرد سازمان در مورد تعلق غرامت دستمزد و کمک بارداری به بیمه‌های اجباری را تأیید نموده است. پرونده کلاسه ۰۲۰۰۰۳۶ مبنی بر «ابطال بخشنامه شماره ۱۲۸۳/۹۹/۵۰۱۰ مورخ ۴/۴/۱۳۹۹ سازمان تأمین‌اجتماعی» در جلسه مورخ ۲۰/۰۶/۱۴۰۲ هیئت تخصصی کار، بیمه و تأمین‌اجتماعی مورد رسیدگی قرار گرفت و اعضاء به اتفاق به شرح ذیل اقدام به صدور رأی نمودند: رأی هیئت تخصصی کار، بیمه و تأمین‌اجتماعی اولاً براساس تعریف ارائه شده از غرامت دستمزد مقرر در بند ۹ ماده ۲ قانون تأمین‌اجتماعی «غرامت دستمزد به وجوهی اطلاق می‌شود که در ایام بارداری، بیماری و عدم توانایی موقت اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به جای مزد یا حقوق به بیمهشده پرداخت می‌شود.» لذا براساس مفاد این تعریف وجود رابطه مزدبگیری یا به عبارت دیگر وجود رابطه کارگری یا کارفرمایی از جمله شرایط دریافت غرامت دستمزد می‌باشد که در بیمه‌های اختیاری چنین رابطه‌ای منتفی است. ثانیاً، براساس دادنامه شماره ۶۳۴ الی ۶۳۷ مورخ ۳۰/۹/۱۳۹۸ هیئت تخصصی کار، بیمه و تأمین‌اجتماعی: «… اولاً مطابق تبصره ماده ۸ قانون تأمین‌اجتماعی شرایط مربوط به ادامه تمام یا قسمتی از بیمه‌های مقرر در قانون از اختیارات سازمان تأمین‌اجتماعی بوده و براساس بند (الف) ماده ۷ قانون فوق الاشعار تعهدات مذکور در ماده۳ به تدریج و براساس امکانات سازمان اجرا خواهد شد و ثانیاً با توجه به منشأ قراردادی این بیمه‌ها، حدود تعهدات بر مبنای توافق به‌عمل آمده است و ثالثاً از توجه به تبصره ماده ۲۹ و نیز مواد ۶۳ و ۶۳ و ۶۷ قانون تأمین‌اجتماعی چنین مستفاد می‌شود که پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و کمک هزینه بارداری از تکالیف سازمان تأمین‌اجتماعی درخصوص بیمه‌شدگانی است که رابطه کارگری و کارفرمایی داشته و به دستور کارفرما در مقابل دریافت مزد کار می‌کنند …» ثالثاً، دادنامه‌های صادره از هیئت عمومی به شماره‌های ۱۹ – ۶/۲/۱۳۸۹، ۱۹۱ – ۲۸/۳/۱۳۹۴، ۱۶۹ – ۱۳/۳/۱۳۹۲ در مورد تعلق غرامت دستمزد و کمک بارداری به بیمه‌های اجباری تأیید نموده است. لذا مصوبه مورد شکایت درخصوص ممنوعیت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری درخصوص بیمه‌های توافقی موضوع بخشنامه شماره ۱۲۸۳/۹۹/۵۰۱۰ مورخ ۴/۴/۱۳۹۹ سازمان تأمین‌اجتماعی، مغایرتی با قانون نداشته و رأی به رد شکایت صادر می‌گردد. این رأی به استناد بند (ب) ماده ۸۴ قانون دیوان عدالت اداری ظرف مهلت بیست روز از تاریخ صدور از جانب رئیس یا ۱۰ نفر از قضات دیوان عدالت اداری قابل اعتراض است. رئیس هیئت تخصصی کار، بیمه و تأمین‌اجتماعی بررسی و توضیح: به‌طور کلی بیمه‌ها به دو دسته بیمه‌های اجباری و اختیاری تقسیم می‌شوند. در بیمه‌های اجباری، حکم قانون در رابطه بین دو شخص، وجود بیمه را لازم می‌داند. این اجبار به علت مصالحی است که قانون تشخیص داده است. برای مثال بیمه شخص ثالث، بیمه تکمیلی فرهنگیان، بیمه‌های درمانی کارکنان دولت، بیمه مرسولات پستی بین‌المللی، بیمه آتش‌سوزی، بیمه مسئولیت آسانسور، بیمه حوادث داخل ساختمان از جمله بیمه‌های اجباری به شمار می‌آیند. یکی دیگر از بیمه‌های اجباری، بیمه کارگرانی است که برای کارفرمایان خود کار می‌کنند. در این بیمه وجود رابطه کاری و اشتغال بین کارگر و کارفرما ضروری است. ماده ۱۴۸ قانون کار، کارفرمایان کارگاه‌های مشمول قانون کار را مکلف کرده براساس قانون تأمین‌اجتماعی، نسبت به بیمه نمودن کارگران واحد خود اقدام نمایند. با توجه به قوانین و مقررات فعلی، گروه‌ها و افراد زیر مهم‌‌ترین افرادی هستند که تحت پوشش تأمین‌اجتماعی قرار دارند و کارفرما موظف است آنها را نزد سازمان تأمین‌اجتماعی بیمه کند. ۱- کسانی که در کارگاه‌ها و کارخانه‌های مشمول قانون کار مشغول به‌کارند و به هر عنوان در مقابل دریافت مزد، حقوق، سهم سود و سایر مزایا به درخواست کارفرما کار می‌کنند ۲- کارکنان نهادهای انقلابی از قبیل جهادسازندگی، بنیاد شهید، نهضت سوادآموزی، بنیاد مسکن انقلاب اسلامی و… ۳- کارکنان بانک‌هایی که مشمول مقررات خاص نباشند. ۴- کارکنان جمعیت هلال‌احمر جمهوری اسلامی ایران و کمیته امداد امام‌خمینی(ره) ۵- کارکنان دستگاه‌های دولتی که مشمول نظام حمایتی خاص نیستند و همچنین افرادی که برای مشاغل کارگری در دستگاه‌های دولتی استخدام می‌شوند مشمول قانون تأمین‌اجتماعی هستند. ۶- کارکنان پیمانکاری‌‌ها که در چارچوب قراردادهای کار فردی مشمول قانون کار نمی‌شوند. ۷- کلیه کارمندان پیمانی دستگاه‌های اجرایی از لحاظ برخورداری از مزایای تأمین‌اجتماعی نظیر بازنشستگی، ازکارافتادگی، فوت، درمان با رعایت این قانون مشمول قانون تأمین‌اجتماعی هستند. ۸- کارکنان شرکت‌های دولتی که برای مشاغل کارگری استخدام می‌شوند تابع مقررات قانون کار و تأمین‌اجتماعی هستند. ۹- باغداری و فعالیت‌های مرتبط با امور کشاورزی شامل تولید و پرورش ماکیان، کلیه فعالیت‌های مربوط به باغات مرکبات، خرما، پسته، چای، برنج و… کلیه فعالیت‌های مربوط به شیلات و صنعت نوغان، پرورش ماهی، زنبورعسل و کرم‌ابریشم، کارکنان شاغل در باغات میوه، انواع نباتات، اشجار، پرورش گل و گیاهان زینتی و… ۱۰- دامداران ۱۱- کارکنان مطبوعات ۱۲- کارکنان شاغل در واحدهای صنفی ۱۳- کلیه کارکنان سازمان‌های مناطق آزاد تجاری- صنعتی ۱۴- کارکنان شهرداری‌‌ها ۱۵- کلیه کارکنان دفاتر اسناد رسمی ۱۶- قالیبافان، بافندگان فرش و شاغلان صنایع‌دستی (در صورتی که تحت نظر کارفرما و در مقابل دریافت مزد مشغول به‌کار باشند) ۱۷- کارگران ساختمانی براساس قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی (در صورتی که تحت نظر کارفرما و در مقابل دریافت مزد مشغول به‌کار باشند) ۱۸- رانندگان وسایط نقلیه عمومی بین‌شهری و درون‌شهری (در صورتی که تحت نظر کارفرما و در مقابل دریافت مزد مشغول به‌کار باشند) اما در مقابل بیمه غیراجباری یا اختیاری هم داریم. در این بیمه، بیمه‌گر براساس قرارداد اقدام می‌کند. این بیمه به اندازه بیمه اجباری مزایا ندارد و مخصوص افرادی است که به دلایلی اشتغال ندارند یا شغل آزاد داشته و در عین حال می‌خواهند در سنین پیری از مزایای بازنشستگی استفاده کنند. به‌طور کلی بیمه اختیاری برای کسانی مفید است که تحت پوشش هیچگونه بیمه‌ای نباشند. قابل ذکر است که بیمه اختیاری زیرمجموعه‌ای از بیمه خویش‌فرماست که یکی دیگر از زیرمجموعه‌های این بیمه، بیمه صاحبان حرف و مشاغل نام دارد. بیمه دیگری داریم به‌نام بیمه مشاغل آزاد. بیمه مشاغل آزاد در کنار بیمه اختیاری، یکی از انواع بیمه‌های خویش‌فرمایی تأمین‌اجتماعی می‌باشد. هر کارفرما و هر فرد دارای شغل آزاد می‌تواند تحت پوشش بیمه مشاغل آزاد تأمین‌اجتماعی قرار گیرد. در این نوع بیمه محدودیت سنی وجود دارد که زنان تا ۴۵ و مردان تا ۵۰ سال قادر به تهیه این بیمه می‌باشند. بیمه مشاغل آزاد شباهت‌هایی به بیمه اجباری دارد، اما دو اشکال آن این است که حق بیمه بیشتری دارد و فرد بیمهشده هم تحت پوشش بیمه بیکاری قرار نمی‌گیرند. از تفاوت‌های بیمه اختیاری و اجباری در این است که بیمه بیکاری فقط به افرادی که بیمه اجباری را داشته باشند تعلق می‌گیرد و شخصی که بیمه اختیاری دارد نمی‌تواند از خدمات بیمه بیکاری استفاده کند زیرا اساساً این افراد دارای کارفرما نیستند و به همین دلیل غرامت دستمزد ایام بیکاری را دریافت نمی‌کنند. همچنین از دیگر تفاوت‌های مهم بیمه‌های اجباری و اختیاری موضوع پرداخت هزینه‌های درمانی است، کسانی که دارای بیمه اختیاری هستند باید مبلغی از هزینه‌ها را تحت عنوان فرانشیز به بیمارستان پرداخت کنند اما افرادی که مشمول بیمه اجباری هستند، نیازی نیست مبلغی به بیمارستان‌های تحت پوشش سازمان تأمین‌اجتماعی پرداخت کنند. اما درخصوص غرامت دستمزد ماده ۵۹ قانون تأمین‌اجتماعی مقرر کرده است: «بیمه‌شدگانی که تحت معالجه و یا درمان‌های توان‌بخشی قرار می‌گیرند و بنا به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی موقتاً قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت: الف – بیمهشده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیرناشی از کار یا بیماری‌های حرفه‌ای تحت درمان قرار گرفته باشد. ب- در صورتی که بیمهشده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.» در ادامه مواد ۶۲ و ۶۳ قانون مزبور، شرایط و میزان پرداخت غرامت دستمزد را بیان کرده است. باید توجه داشت که فرد بیمهشده در صورتی استحقاق دریافت غرامت دستمزد را دارد که به‌طور موقت نتواند کار کند اما اگر شخص از کارافتاده محسوب شود، نمی‌تواند از این غرامت بهره‌مند شود و باید به او مستمری از کارافتادگی (Invalidity Pension) پرداخت شود. همچنین ذکر این نکته ضروری است که برای پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری، محدودیت زمانی و تعداد دفعات وجود ندارد و تا زمانی که بیمهشده بر حسب تشخیص سازمان تأمین‌اجتماعی قادر به کار نباشد و به موجب قوانین این سازمان، از کارافتاده هم شناخته نشده باشد، پرداخت غرامت دستمزد ادامه خواهد داشت و مدت آن هم جزء سابقه و مبلغ آن نیز جزء پرداخت حق بیمه محسوب می‌شود. درخصوص دادنامه صادره که هیئت تخصصی غرامت دستمزد را در بیمه‌های اختیاری جای ندانسته، باید گفت؛ به موجب بخشنامه ۱۴ امور فنی بیمه‌شدگان در مورد استراحت‌های پزشکی، برای غرامت دستمزد شرایط زیر ضروری است: ۱- بیمهشده براساس گواهی پزشک معالج که به تأیید مراجع پزشکی سازمان رسیده، نیاز به استراحت داشته باشد. بدیهی است؛ تحت درمان بودن بیمهشده به منزله استراحت نخواهد بود. ۲- بیمهشده در ایام بیماری بازخرید، مستعفی، اخراج و… نشده و مزد برای وی مطرح باشد. ۳- بیمهشده ازکارافتاده کلی نباشد. ۴- بیمهشده در ایام بیماری حقوق یا مزد خود را از کارفرما دریافت ننموده باشد. ۵- بیمهشده در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد. همچنان که ملاحظه می‌شود وجود عنصر رابطه کارگری و کارفرمایی در پرداخت غرامت دستمزد ضروری است و به دلیل آن که بیمه‌های اختیاری فاقد این عنصر است بنابراین نمی‌توان سازمان را مکلف به پرداخت غرامت در این نوع از بیمه‌ها دانست. در این پرونده شاکیه مستندی مبنی بر مخالفت بخشنامه با حکم قانون ارائه نداده است. نامبرده در بخشی از شکایت خویش عنوان داشته: «… فلذا با توجه به اینکه بخشنامه و مواد قانونی عطف به ما سبق نمی‌گردند اینجانب خواستار ابطال بخشنامه مذکور و همچنین ابطال مفاد دادنامه شماره ۰۱/۹۹/۱۸۸۸۱ صادره در تاریخ ۳/۹/۱۳۹۹ می‌باشم.» منظور این است که از آنجا که بخشنامه در زمان بعد از ایام بارداری صادر شده، نباید نسبت به گذشته اثر داشته باشد. هرچند به نظر این ادعا قابل تأمل و موجه می‌باشد ولی به دلیل این که خواسته شاکیه، ابطال بخشنامه بوده است، بنابراین هیئت تخصصی صلاحیت رسیدگی به این موضوع را نداشته و به درستی متعرض آن نشده است. سازمان تأمین‌اجتماعی در بند ۲ لایحه خویش، وجود رابطه مزدبگیری و تبعیت اقتصادی بیمهشده از کارفرما، اشتغال بیمهشده پیش از بیماری، عدم اشتغال به سبب حدوث بیماری و فقد تکلیف کارفرما به پرداخت حقوق بیمهشده در ایام بیماری و بارداری را از شرایط دریافت غرامت دستمزد دانسته است که به نظر می‌رسد با توجه به مواد، ۲۹، ۵۹، ۶۳ و ۶۴ قانون تأمین‌اجتماعی این شرایط به درستی ذکر شده باشد و در بیمه‌های اختیاری به دلیل این که رابطه مزدبگیری و تبعیت اقتصادی وجود ندارد، نمی‌توان بیمهشده را مستحق دریافت غرامت دستمزد دانست. در مجموع با توجه به موازین قانونی فعلی به نظر می‌رسد رأی هیئت تخصصی با ایراد و اشکال اساسی مواجه نبوده و به درستی صادر شده باشد.
دیدگاه بسته شده است.