تعهدات بیمه تکمیلی برای بازنشستگان تأمین اجتماعی چیست؟

تعهدات بیمه تکمیلی برای بازنشستگان تأمین اجتماعی چیست؟

قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی با بیمه آتیه‌سازان حافظ از ابتدای آذرماه سال گذشته منعقد شد.

به گزارش ایسنا، خلاصه تعهدات قرارداد کانون بازنشسته و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی سال ۹۵ – ۹۴ با بیمه آتیه‌سازان حافظ، به دنبال پرسش‌های برخی بازنشستگان درباره تحت پوشش بودن برخی تعهدات بیمه تکمیلی در ادامه به این شرح می‌آید:

۱- بستری فوق تخصصی

اعمال جراحی مغز و نخاع (به استثنای جراحی‌های دیسک ستون فقرات)، قلب، آنژیوپلاستی قلب، پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند کبد، گامانایف(مرتبط با تومورهای بدخیم)، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، درمان سرطان(تومورهای بدخیم)، MS، ALS، تالاسمی، هموفیلی و دیالیزی و بیماران پره‌لوسمی، تأمین هزینه‌های شیمی‌درمانی، (شیمی‌درمانی اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان، داروهای جانبی و داروهای درمان عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان

سقف تعهد: ۱۰۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال

فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰درصد فرانشیز از هزینه‌های مورد تأیید و تعهد بیمه‌گر

۲- بستری عمومی

هزینه‌های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود day car (با بیشتر از شش ساعت بستری در بخش غیراورژانس)، آنژیوگرافی قلب، چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی و دکولمان رتین و… ، به غیر از رفع عیوب انکساری)، هزینه جراحی‌های دیسک ستون فقرات، لاپاراسکوپی، گامانایف (تومورهای خوش خیم)، انواع سنگ شکن، کورتاژ (تشخیصی، درمانی و تخلیه‌ای)، تزریق آواستین هر دو چشم

سقف تعهد: ۵۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال از محل تعهدات بستری فوق تخصصی قرارداد

فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰درصد فرانشیز از هزینه‌های مورد تأیید و تعهد بیمه‌گر

۳- خدمات پاراکلینیکی(۱)

مانند: انواع اسکن (از جمله اسکن سه بعدی دندان BT و…)، انواع سی‌تی‌اسکن، انواع سی‌تی آنژیوگرافی، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی، انواع رادیولوژی، انواع ‌ام‌آر‌آی، انواع آندوسکوپی، انواع اکو کاردیوگرافی، استرس اکو، سیستوسکوپی، کولونوسکوپی، خدمات مکمل بر اقدامات تشخیصی، پزشکی هسته‌ای، FNA، (تیروئید و سینه)، آندوسونوگرافی، آندوآنال سونوگرافی، RF نقاط مختلف بدن، آنژیوگرافی چشم، رینوسکوپی، رکتوسکوپی، سونوگرافی و سایر موارد مشابه

سقف تعهد: ۵۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال

فرانشیز: در خصوص خدماتی که تعرفه آن‌‌ها ضریبی از K است تعهد بیمه‌گر حداکثر براساس تعرفه جدید خدمات در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت سلامت در جمهوری اسلامی ایران و جهت خدماتی که ارزش نسبی آن بدون علامت o باشد با ضریب ۳۸۰٫۰۰۰ ریال و برای خدماتی که ارزش نسبی آن با علامت o باشد با ضریب ۲۰۰٫۰۰۰ ریال پس از کسر سهم بیمه‌گر اول خواهد بود و در خصوص سایر خدمات که فاقد تعرفه مشخص است، پس از کسر ۳۰ درصد فرانشیز از تعرفه بیمه‌گر خواهد بود.

۴-خدمات پاراکلینیکی(۲)

مانند: تست ورزش، اسپیرومتری، نوارنگاری (مانند: نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار قلب، نوار چشم و نوار مثانه)، تست VEP، هولتر مانیتورینگ قلب، پریمتری چشم (اندازه‌گیری میدان بینایی)، تست‌های تنفسی (اسپیرومتری، بادی باکس، DELCO، متاکولین و…)، پلتیسموگرافی، تست آلرژی، تست اورودینامیک، ادیومتری، تمپانومتری، ارگواسپیرومتری، بینایی‌سنجی، بررسی عصب شنوایی، بررسی عصب بینایی، Brain mapping، توپوگرافی چشم، پاکیمتری، ICG، ORB SCAN، GDX، IOL MASTER، OCT، ERG، مانومتری، پنتاکم، HRT، الکترومیوگرافی مثانه، فیزیوتراپی، لیزر فیزیوتراپی و سایر موارد مشابه

سقف تعهد: ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ریال

۵- اعمال مجاز سرپایی

مانند: ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیرزیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم) و هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه و اعلام شده به سازمان‌های بیمه‌گر توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها، آتل‌گذاری، انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت، کشیدن ناخن، فوندوسکوپی، کانفواسکن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن وتامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان، شالازیون، بیوپسی، کوتر، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش و بینی، تزریق در داخل مفاصل، خدمات اورژانس (ویزیت، دارو، تزریق و…) در موارد غیربستری، تزریق IVIG، پانسمان، smartplaug و سایر موارد مشابه.

سقف تعهد: ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال

۶- آزمایش-پاتولوژی

انواع آزمایش و انواع پاتولوژی

سقف تعهد: ۲٫۵۰۰٫۰۰۰ ریال

۷- لیزیک

رفع عیوب انکساری چشم به شرط این‌که شماره هر چشم ۳ دیوپتر و بالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمدگر)

سقف تعهد: یک چشم: ۴٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال

دوچشم: ۸٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال

فرانشیز: ۲۰ درصد

۸- آمبولانس

آمبولانس داخل شهری و بین‌شهری برای فوریت‌های پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک شود.

سقف تعهد: آمبولانس داخل‌شهری: ۵۰۰٫۰۰۰ ریال

آمبولانس بین‌شهری: ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال

بدون فرانشیز

براساس این گزارش، هزینه کلیه خدمات نازایی، زایمان و سزارین، کلیه هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی، هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و فاقد تأیید تعرفه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است، قابل پرداخت نبوده و در تعهد نیست. همچنین هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) درصورتی قابل پرداخت است که قبل و بعد از عمل به تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر رسیده باشد و با عمل جراحی زیبایی توأم انجام نشده باشد.

 

مهلت تحویل مدارک هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان نیز طی مدت قرارداد و حداکثر ۳ ماه بعد از اتمام قرارداد خواهد بود.