پنهان سازى خطاى سيستمى در پشت خطاى انسانى

مجتبى قديرى- قطعا در هر كارى بروز خطـا وجود دارد. گاه خطا هـا كوچك و قابـل اغماض هسـتند و گاه چنان بزرگ و پر سر و صدا كه تا مدت ها از اذهان عمومى پاك نمى شـوند و حتى گذشت ساليان فقط آن ها را به حافظـه تاريخى منتقل مى كند تا در صـورت وقوع خطا يا حادثه مشـابه به آن رجوع و استناد گردد. آتش سـوزى هاى اخير در پتروشـيمى هاى كشـور قطعا جزو آن دسـته از خطاهاى بزرگ كارى اسـت كه نه در حافظـه تاريخى مردم كه بـه جرأت مى تـوان گفـت در حافظـه تاريخى صنعت پتروشيمى جهان ثبت گرديده است.

اما اين كه چرا ما از چند حادثه گذشـته در صنعت پتروشـيمى در طول يك سـال درس نگرفتيم و دوباره شـاهد آتش سـوزى بوديـم به جرأت مى توان گفت خطاى بزرگ سيسـتمى است نه انسانى. لذا مسـؤولان اين صنعت بايد در برابر افكار عمومى پاسخگو باشند و از عملكرد ضعيف خود دفاع كنند. اگر قرار باشد در اين آتش سوزى ها گناه را به گردن نيروى انسـانى بيندازيم و ادعا كنيم كه خطا انسـانى بوده است، اين خطاهاى انسـانى در اين صنعت تكرار خواهد شد. امروز اين آتش سوزى مجدد را يك خطاى سيستمى مرتكب شده اسـت كه بيش از همه، مسؤولان اين صنعـت و وزير محترم نفت بايد پاسـخگو باشند. زيرا نيروى انسانى به كار گرفته شده در اين صنعت آموزش لازم را نديده اند و تمهيدات ضرورى در آموزش ها لحاظ نشده است. اين كـه بعـد از آتش سـوزى شـاهد آن هسـتيم كـه دسـتورالعمل HSE بـه تمامى واحدهاى پتروشيمى ابلاغ شـده است، نشان از همان خطاى سيسـتمى دارد. زيـرا بايد اين دستورالعمل سال ها قبل در صنعت پتروشيمى ابـلاغ مى شـد و بـراى اجـراى آن عـلاوه بـر نظارت هـاى منظم و رندمى، بايد بازرسـى هاى خاص نيز صورت مى گرفت تـا بتوان از بروز اين دسـت حوادث جلوگيرى نمود. حوادثى كه در پى خود علاوه بر خسارت مادى و جانى، هزاران تهديد و خطرات زيست محيطى به همراه دارد .

قطعا وزيـر محترم نفت بايد ايـن حوادث را مدنظر قرار دهد و سيسـتم بازرسى وزارتخانه خود را بـراى كنترل و سركشـى منظم و جدى آماده نمايـد و دوره هـاى آموزشـى لازم براى كليه كاركنان اين صنعت را الزامى نمايد تا ديگر شاهد چنين حوادثى نباشيم. اين كـه فكر كنيـم اين حادثه ختـم به خير شـده و آن را فراموش كنيـم باعث مى گردد كه خطاهاى انسـانى گذشـته، امروز بـه خطاهاى سيسـتمى تبديل شـود، زيرا ما وظيفه خود را كه نظـارت و آموزش كاركنان بوده به درسـتى انجام نداده ايم و همواره سـعى و تلاش كرده ايم تا خطاهاى سيستمى را پشت خطاهاى انسانى پنهان سازيم. بـه جـرأت مى تـوان گفـت آتش سـوزى مخازن پتروشـيمى با توجه به محتـواى آن ها اگر عمدى نباشد خطاى انسـانى نيست، بلكه خطاى سيستمى است و مسـؤولان اين خطاى سيسـتمى كه در گام اول مديـران اين صنعت هستند بايد پاسخگو باشند. امـا برخـى مديـران گرانقـدر بـه جـاى پاسـخگويى براى مشكل سيسـتمى، خود را پشـت كارگران پنهـان كرده و آن هـا را مقصر معرفى مى كنند. اين تبديل خطاى سيستمى به خطاى انسـانى امروز در كشور در حال نهادينه شدن است، اميدواريم در صنعت پتروشيمى و نفت اين گونه نباشد و مديران اين صنعت خطاى سيستمى را بپذيرند و به دنبال رفع آن باشند.